RESUMEN

Los autores explican su idea de organizar un proyecto docente combinando la enseñanza de los nuevos descubrimientos científicos y técnicas con una insistencia similar en las relaciones humanas interpersonales y el entrenamiento. Los objetivos del grupo de capacitacion. La relación asistencial. Sus características. Algunas motivaciones de la vocación médica. la evolución de las identificaciones a lo largo de los estudios de medicina. El grupo de sensibilizacion en estudiantes. Algunas características.

PALABRAS CLAVE

Proceso, grupo, sensibilización.

SUMMARY

The medical education process should include not only the acquisition of a wide knowledge and technical ability, but rather the achievement of an adequate training and psychosocial competence, in order to better resolve the different stressful professional events.

We propose that the Training Groups (GC), which are modified Balint Groups, are useful to improve the psychological and social abilities of the Medical student and effective as educational, psycho pedagogical and therapeutic instruments.

"Desde el inicio la psicología individual es, al mismo tiempo, también psicología social".
(Freud S,1921).

Tenemos dificultades en organizar un proyecto docente combinando la enseñanza de los nuevos descubrimientos científicos y técnicas con una insistencia similar en las relaciones humanas interpersonales y el entrenamiento en las mismas. El intento de mejorar la " capacitación psicológica del médico (Balint, 1984) es el objetivo de los grupos que nosotros realizamos en la Sección de Psiquiatría del Departamento de Neurociencias de la Universidad de País Vasco/EHU desde hace 20 años, antes de que el Profesor Guimón viniera a la cátedra de Ginebra. Inicialmente se desarrolló este programa en los cursos preclínicos, hasta que hace 12 años nos pareció que podían ser mucho más aprovechables para los alumnos de clínicas (4º, 5º y 6º) que tienen contacto con los pacientes de los distintos servicios del hospital, así como con los equipos asistenciales. Aspecto este último de la máxima importancia en el entrenamiento psicológico de los futuros médicos pues no en vano la comprensión de los fenómenos intra grupales e intergrupales pueden facilitar las tareas asistenciales y las interacciones médico/ estudiante- paciente.

Creemos, con la doctora Kubler-Ross -citada por Seguin, J.C. (Seguin, 1982)-, que algo pasa en una sociedad que pone más énfasis en el coeficiente intelectual y en la calificación de sus médicos que en cuestiones de tacto, sensibilidad, capacidad perceptiva y buen gusto a la hora de tratar al que sufre. Se tiende a reducir la relación Médico-Paciente (M-P), pero también la relación y contacto Profesor-Alumno, dificultando los modelos de identificación y reforzando las propias resistencias y dificultades.

Entender cómo la sola presencia del médico-estudiante modifica significativamente el campo de acción, plantea necesariamente la revisión del lugar neutral o de objetividad científica del profesional en el desempeño de sus actividades. Y comprender como puede convertirse no en obstáculo, sino en instrumento de trabajo enriquecedor de la comprensión de la situación y desde allí transformarse en variable analizable, tal y como lo señala Baranger (Baranger W, 1969) es uno de los aspectos más interesantes de nuestra experiencia. Al final de la misma algunos alumnos se expresaban diciendo que ésta había resultado "un oasis en el desierto de la carrera en cuanto a la comprensión y profundización del lado humano de nuestra profesión".

Consideramos, finalmente, que el Grupo de Sensibilización es un modo útil de aprender acerca del ejercicio profesional.

OBJETIVOS DEL GRUPO DE CAPACITACION

1. Conocer las principales características de la relación de asistencia y cómo ésta puede ser una ocasión privilegiada de comportamientos infantiles activadas por regresión y por la amenaza narcisista que toda enfermedad comporta.

2. Saber lo que se entiende por "transferencia" y "contratransferencia" y sus implicaciones en la relación M-P. Comprender cómo la enfermedad toma sentido en la historia de un sujeto y por qué la biografía es indispensable para conocer y tratar a un enfermo. ¿Para qué están en contacto M-P?. ¿Qué uso hace cada uno del otro?. ¿Qué circula entre los dos?.

3. Saber realizar el diagnóstico global y conocer el uso diagnóstico y terapéutico que puede hacerse de la relación M-P.

4. Comprender el alcance y repercusión de las actitudes del médico y de sus palabras, y cómo la subjetividad y el propio sistema de valores están comprometidos en su quehacer. Saber lo que se entiende por efectos yatrogénicos del médico.

5. Comprender cómo el médico puede ocupar el lugar de una imagen ideal del paciente. Conocer mejor sus motivaciones para la elección profesional. También cómo las representaciones culturales del médico determinan las demandas.

6. Conocer las dificultades de las interacciones grupales ( intra, inter, e institucionales), y su influencia más o menos significativa en el quehacer profesional.

RELACIÓN ASISTENCIAL. CARACTERÍSTICAS.

1. Es una relación ASIMÉTRICA: por la situación de demanda, y por el sufrimiento. Esto confiere un poder real al cuerpo asistente que a veces se niega haciendo, que sea más eficaz y oculto. Sin embargo a nadie se le escapa la modificación que se esta dando en esta interacción pues el paciente cada vez es más participativo en la gestión de su enfermedad y tratamiento lo que está generando no pocas dificultades a los profesionales.

2. Es una relación de ESPERA y ESPERANZA mutuas. El enfermo espera alivio y si es posible curación. El que le asiste, reconocimiento de su enfermo y verificación de su poder curador o de la justicia de sus intentos. Situación de espera que puede desbordar la tolerancia del médico, poniendo en marcha el mecanismo de defensa conocido como IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA. Tizón (1988) ha descrito detalladamente los temores y las esperanzas del consultante y del asistente, así como las ANSIEDADES dominantes en la relación (confusionales, persecutorias y depresivas).

3. Relación cuyo OBJETO es el CUERPO, pero que pasa por el intermedio de la palabra: ¿Qué hay más hablador que el cuerpo?. ¿Puede la palabra aliviar el cuerpo? La palabra hiere y hace vibrar al cuerpo en su profunda intimidad. Si la repetición constituye una de las tendencias que marcan el funcionamiento del aparato psíquico, no será raro que en la relación asistencial se de la repetición de comportamientos infantiles, como un fenómeno universal, proyectando en los interlocutores una serie de imágenes preestablecidas y esperando de ellos las respuestas que él esperaba de esas imágenes (paterna-autoritaria, materna-protectora, etc.). Transferirá pues al médico esas imágenes, que en última instancia no son más que la proyección de un IDEAL de SÍ MISMO, invistiendo al médico con tanta intensidad (portador ahora de su narcisismo), como el niño que se consuela de su debilidad idealizando a sus padres y sus poderes. El médico será pues investido sobre un modo transferencial, que puede tener una orientación positiva o negativa y oscilar entre una y otra por desilusión y desencanto.

Por otra parte, y aunque ya fue mencionado anteriormente, están los movimientos afectivos del estudiante-médico en relación con los del paciente(contra transferencia) y en relación con su propia vivencia infantil ( Transferencia del estudiante)

La CONTRATRANSFERENCIA estará determinada por una serie de factores que aun siendo conocidos por la mayoría, resumimos en los siguientes: 1. Factores personales; 2. Factores derivados del diagnostico. Este punto se halla en discusión entre los investigadores pues algunos tales como Holmqvist ( Holmqvist, 1996, 1999) señalan que los factores derivados del diagnóstico no son determinantes de la contratransferencia ; 3. Factores relacionados con la edad; 4. Factores relacionados con la cronicidad; 5 factores del entorno de la práctica clínica; 6. Factores culturales.

Así pues, los aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la relación ( Juicios de valor, estado de animo, situación- carrera profesional, historia personal, etc.) influyen más o menos significativamente en el vínculo con el paciente, y es indispensable que el médico lo controle. En un reciente libro el profesor Guimón (Guimón J, 2003) revisa e insiste en la importancia del autoconocimiento en la práctica clínica, subrayando como las respuestas inadecuadas del profesional, bien por inexperiencia o por temor a no saber responder adecuadamente pone en marcha actitudes rígidas o estereotipadas unas veces, y otras activa mecanismos proyectivos perturbando el vínculo relacional.

Esta CONTRATRANSFERENCIA puede ser NEGATIVA, determinando: desinterés en escuchar al paciente ("por prisa", dificultades en la entrevista, etc.), tendencia a etiquetar al paciente de "nervioso" o "poco colaborador", sentimientos de confusión, vacío, desesperación, ansiedad total, represalia hostil hacia el paciente, defensas maníacas, y otras son formas dañinas de contratransferencia suscitadas en la tarea clínica no sólo de los psiquiatras y psicólogos, sino de muchos actos médicos siendo el estudiante un privilegiado observador- participante de todas esas vivencias que podrá, a a veces " comprender- contener" a partir de parciales insight afectivo- cognitivos a traves por medio de las confrontaciones e interacciones grupales. Toda esta elaboración, cuando se logra, facilita la IDENTIFICACIÖN Al PACIENTE (a sus quejas y sufrimientos).

Hemos subrayado cómo la subjetividad del estudiante y su sistema de valores están comprometidos en su práctica profesional, así como las motivaciones para ejercer su profesión que están determinadas por factores conscientes e inconscientes. Pues bien, consideramos que además, el futuro médico debe de saber de la complejidad de la función social que se espera del médico, y las representaciones culturales propias y ajenas acerca de su función. La motivación para la "elección"de la profesión es el resultado de una multiplicidad de factores y un asunto esencialmente personal.

Se han descrito distintas motivaciones: comprender, ver, prestigio de saber, deseo de contacto y prestigio social derivados del deseo exhibicionista de ver y de hacerse ver, aliviar al que sufre, necesidad de ser útil, atractivo por la responsabilidad, capacidad de curación y razones monetarias derivadas de la pulsión sádico-anal (directa o por Formación Reactiva).

Missenard -citado por Jeammet, (Jeammet, 1984)- establece tres núcleos de motivaciones: Interés humanitario: deseo de cuidar, de curar, de entregarse, gusto por el contacto humano; Interés científico: por la biología y las ciencias experimentales, humanas, deseo de experimentar (TRANSGRESIÓN) asociado al gusto por saber, a la curiosidad por el cuerpo, a las ganas de ver, escoptofilia, voyeurismo, epistemolofilia; Estatus socioeconómico y personal: búsqueda de prestigio, necesidad de seguridad personal, que es menor al inicio de la carrera.

El cambio progresivo a lo largo de los estudios implica una sustitución parcial de las motivaciones humanitarias por motivaciones más comunes y realistas (proceso de DESIDEALIZACIÓN), fenómeno claramente evidenciado en los grupos que nosotros realizamos.

ALGUNAS MOTIVACIONES DE LA VOCACIÓN MÉDICA. MOTIVACIONES INCONSCIENTES COMUNES. MOTIVACIONES PROPIAS.

Jeammet( Jeammet, 1984), entre otros, se ha interesado en el estudio de las motivaciones de la vocación médica. Motivaciones que a lo largo de la experiencia del grupo de Capacitación van ha ser puestas en cuestión en ese necesario proceso de desidealización.

1. EL DESEO DE VER Y DE SABER. Corresponde al interés científico de Missenard, e implicaría búsqueda o incógnita acerca de los orígenes de las relaciones existentes entre los padres (fantasma de la escena primitiva). Búsqueda que trata de encontrar respuesta a los enigmas acerca de la vida y de la muerte (sexo y muerte). El médico "puede ver" lo escondido: los cuerpos, los sexos, los interiores. Puede tocar. Puede bordear la muerte. Observamos en los grupos claras inhibiciones delos alumnos y del grupo en la exploración de los pacientes, acompañados de fantasías de intrusión, penetración. Fantasías que son en ocasiones proyectadas y, en otras, generadoras de conductas defensivas del tipo Formaciones Reactivas (Pudor excesivo, respeto desmedido) que tienen poco que ver con la situación o la actitud del paciente.

2. DESEO DE REPARAR-CURAR. De reparar las consecuencias de nuestra agresividad (vinculada a fantasmas relacionados con experiencias de frustración y de agresividad) relacionada con la posición Esquizo-Paranoide de M. Klein (para el niño no existirían más que dos realidades, la buena que guarda en su interior y la mala que proyecta hacia fuera). El descubrimiento del objeto (que alternativamente es bueno o malo) implica el temor de haberlo dañado (Posición Depresiva) por los propios fantasmas agresivos, y por tanto el temor A PERDERLO-TEMOR DE PÉRDIDA DEL OBJETO AMADO. Esto genera CULPA y capacidad para reparar al objeto fuente, además de la adquisición del sentimiento de confianza y de seguridad. La vocación puede reparar la herida narcisista que nos inflige el descubrimiento de nuestras limitaciones e imperfecciones (CASTRACIÓN). Así mismo, las PULSIONES SÁDICAS (punciones, intervenciones quirúrgicas, tratamientos penosos) son autorizadas y aceptables por el deseo de curar-reparar.

3. DESEO DE PODER. Corresponde al tercero de Missenard. Portador del deseo infantil de autoridad, esto es dominio sobre la madre rivalizando con el padre. Se expresa en la práctica médica por el deseo de ver, de tocar, de penetrar, de agredir el cuerpo del otro, de poder respecto de la enfermedad y de la muerte, que puede ser vivido como limitación o castigo (retaliación-castración) cuando la pérdida no ha podido ser asumida gracias a la resignación.

4. MOTIVACIONES PROPIAS. Determinadas por el deseo de los propios padres a ejercer la profesión; el deseo de identificación a un médico dentro de la familia, o a un médico que hubiese curado a alguno de la familia. Esto conlleva una IDENTIFICACIÓN IMAGINARIA: el médico que cura a la madre, que devuelve el poder al padre, el que cura a un hermano fantasmáticamente agredido. Estos fantasmas son vehiculizados por los JUEGOS INFANTILES (juego del doctor) e implican: A.- UN PLACER SEXUAL ATREVIDO (acceder a las partes íntimas del cuerpo-TRANSGRESIÓN AUTORIZADA; al identificarse como el médico es como si tuvieran derecho a "hacerlo todo"; B.- PLACER SÁDICO Y DE DOMINIO: hacer exámenes y tratamientos dolorosos, identificándose con el agresor.

No es infrecuente que en el estudiante, y en el grupo, se ponga a prueba la tolerancia a la frustración, suscitada por el fracaso del deseo de reparación. Cuando el paciente no colabora en la exploración en función de las expectativas del estudiante, o se queja insistentemente con causa justificada, provoca sentimientos de rechazo, que activan en el estudiante ansiedades persecutorias (descalificación, inhibición de la agresividad hacia el explorador, identificación con el mismo, etc.). Los sentimientos de fracaso personal no son siempre reconocidos (Proyección sobre el paciente-Identificación Proyectiva y sobre el Grupo de Sapacitación ( G.S.) de los fenómenos acontecidos en la entrevista estudiante-paciente (E-P).).

Consideramos que los comportamientos, determinados por nuestras motivaciones tanto conscientes como inconconscientes pueden ser conocidos y, por tanto, relativizarlos y aprender a tenerlo en cuenta en nuestras relaciones con los pacientes.

Reiteramos, como ya ha sido subrayado por otros autores (Balint M, 1968, Bleger J, 1975, Baranger W, 1969, Luchina IJ, 1982, Schneider PB, 1979, Tizón JL, 1988, etc.) el hecho de que la relación del médico con el paciente forma intrínseca y esencialmente gran parte de la enfermedad. El cómo este proceso intersubjetivo, que nosotros tratamos de descifrar-decodificar en nuestros grupos, se desenvuelve y condiciona situaciones sociales y biológicas en una compleja interrelación dinámica, es esencia de la enfermedad y del proceso terapéutico.

La "enfermedad", que transita de ida vehiculizando "fenómenos transferenciales diversos" (Luchina, 1982) (aunque los síntomas aparezcan estrictamente aislados y con expresión manifiesta de organicidad como el dolor) interacciona con la figura médica y sus instrumentos, provocando diferentes fenómenos contratransferenciales que ya han sido previamente mencionados, permitiendo objetivar lo que Balint llama "medicina médico" en acción.

No en vano este autor insiste, algo que Freud ya había señalado en su texto " Sobre la introducción al narcisismo" (Freud S, 1914), que en toda enfermedad hay una amenaza al narcisismo. Éste se nutre de una desesperada dependencia de su ambiente, y si puede preservarse es sólo a condición de que el ambiente consienta soportar el ocuparse de él. Lo que cuenta en este estado de regresión es que el otro, el que satisface, no existe sino sólo en tanto satisface las necesidades. Esta fase es la llamada "FALTA BÁSICA" o "defecto fundamental" que, para Balint, es previo al período edípico.

Hablar de intersubjetividad, sólo puede hacerse en términos de comprensión de la articulación de los mundos simbólicos (qué representa este paciente para el explorador y viceversa) e imaginarios (qué trama teje en su mente con sus símbolos particulares y con su realidad particular) de ambos personajes. Como señalan Baranger W. (Baranger W, 1969), y también Luchina (Luchina, 1982): "el campo dinámico de la relación médico paciente está preñado de los deseos "ad hoc" de ambos protagonistas". Esta consideración o "análisis situacional" implica un proceder diferente en el médico que se involucra mucho más, y por tanto la "COLUSIÓN EN EL ANONIMATO", de la que habla Balint, con despersonalización del acto médico que puede no ser deseada por el propio artífice del mismo.