Resumen

La Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Copenhague estableció un grupo de trabajo sobre evaluación en Salud Mental formado por expertos en Psiquiatría, los cuales, junto con los centros colaboradores de la OMS, prestan asistencia a una red Europea de Salud Mental constituido por 47 representantes nacionales para la Salud Mental nombrados por los diferentes ministerios.

El grupo de trabajo ha respondido a demandas de evaluación mediante visitas a los países y la elaboración de informes y de recomendaciones. Sin embargo, antes de adquirir cualquier compromiso, tuvo que clarificar cuáles eran las instancias que pedían una evaluación y cual sería el alcance y los límites de la intervención que podía ofrecerse. En realidad, una evaluación podía ser solicitada por organizaciones supranacionales (tales como las Naciones Unidas o la propia OMS), o por algunas instancias privadas (tales como la Asociación Mundial de Psiquiatría, y organizaciones no gubernamentales), pero hasta ahora, las consultas han sido requeridas (directa o indirectamente) por los Estados miembros, que desean cambiar su política en Salud Mental y confían en la OMS porque tiene el conocimiento y la objetividad requeridos. Obviamente, el tipo de evaluación que ha de llevarse a cabo depende del origen y de la razón de la demanda.

Sin embargo, el alcance y la metodología de las intervenciones dependen en gran parte de la definición precisa de la demanda. Así las evaluaciones pueden llevarse a cabo mediante visitas de evaluación y procedimientos de acreditación; pueden centrarse en una población diana determinada o en una toda una organización de salud ; pueden utilizar instrumentos de evaluación de necesidades existentes desde hace tiempo o de reciente creación, manuales operativos e indicadores de estigma, cuestiones de discriminación y de equidad, etc.

Se han descrito demasiados criterios, demasiadas normas, estándares e indicadores en el campo de la Salud Mental. La tendencia actual consiste en seleccionar unos pocos " indicadores " factibles, que son variables medibles y bien definidas en relación con los resultados de las actividades médicas. En la reunión de los centros europeos colaboradores de la OMS en Lille en 2001, se presentó un amplio estudio que está siendo llevado a cabo por un equipo de investigadores de Londres con la finalidad de obtener indicadores simples y fiables. Además, un sub-grupo de nuestro grupo de trabajo de la OMS está trabajando sobre la selección de cinco indicadores generales de salud mental a añadir a la base de datos HFA-21 de la OMS. Es de esperar que estos esfuerzos nos conduzcan a disponer de instrumentos simples y ampliamente aceptados que podamos utilizar en el futuro.

Hasta ahora, el grupo de trabajo ha hecho evaluaciones en Polonia, Kyrgyzstan, Rumania, Lituania y Eslovenia y visitas cortas a Rusia y Georgia (así como en Malta y ndorra) con la finalidad de reestablecer los contactos e introducir programas de Salud Mental en el contexto de las políticas re-emergentes, explorar la situación actual en Salud Mental y fomentar el interés por encontrar fondos para los diferentes proyectos. Los limites de tiempo y de presupuesto son proporcionales a la tarea, y la estrategia varía desde la simple consulta de datos aportados por el cliente hasta costosos estudios epidemiológicos en profundidad. En Rumania, por ejemplo, se hizo una evaluación bastante completa que permitió la obtención de datos sobre todos los campos relativos a la salud mental. En otras evaluaciones, uno o varios miembros (en el caso de Rusia todo el grupo de trabajo) visitaron los países, en misiones de " hallazgo de hechos " explorando algunas áreas específicas. Se reunieron con políticos, profesionales de la Salud Mental y representantes de organizaciones activas en el área. Además visitaron servicios de Salud Mental, principalmente hospitales e instituciones educativas y de investigación. Por supuesto, el origen de los fondos es una cuestión crítica en términos de imparcialidad y de eficacia de la tarea. Los resultados de estas evaluaciones se publicarán en otro lugar en un artículo separado y con más detalle. Un resultado positivo de todas estas actividades ha sido el poner las cuestiones de salud mental en el corazón de la política. Por lo general se ha logrado un aumento del interés y de la sensibilidad hacia las cuestiones de Salud Mental lo que ha llevado algunos países a solicitar evaluaciones más profundas. Otros países, como los siete que componen el "Pacto de estabilidad" del Sureste Europeo (los países llamados balcánicos) han solicitado una evaluación y miembros del grupo de trabajo han trabajado ya con representantes de todos los países para elaborar un cuestionario común de evaluación.

Las visitas que aquí se han mencionado mostraron la existencia de importantes desigualdades entre estos países y otros más desarrollados, en cuanto a determinantes de salud socioeconómicos, estilos de vida, recursos en Salud Mental y acceso a los servicios.

Los límites de tiempo y de presupuesto condicionaron en gran medida la tarea solicitada pero en muchos casos pudo hacerse una estimación global de los modelos de asistencia, del sistema de cuidados, de sus límites, de las necesidades de la población y de la provisión de cuidados actual. En algunos casos se hicieron algunas recomendaciones para un plan estratégico de cara a un sistema local de servicios de Salud Mental. En general, se ha observado tras las visitas un aumento del interés y una sensibilidad hacia las cuestiones de salud mental por parte de los políticos de los diferentes países. Algunos han solicitado una evaluación en profundidad de la Salud mental, que podría llevar a introducir modificaciones en los servicios a nivel local y eventualmente establecer un ciclo de control y de revisión.

Sin embargo, la mayoría de los políticos y de los administradores se muestran reticentes en cuanto a cuestiones de Salud Mental porque argumentan que no existe una relación clara entre diagnóstico y necesidades y que existen dificultades en la evaluación de los resultados. Para mejorar la situación necesitaríamos proporcionar información simple y relevante a la población general, a los políticos, a los grupos de riesgo, a los pacientes y a sus familias, a los profesionales de la asistencia primaria, a los educadores, a los profesionales de la salud mental y a los administradores. Pero por supuesto, estas son intervenciones costosas y a largo plazo.

En parte debido a las actividades de este grupo de trabajo, la cooperación de la OMS con la UE está en una fase de desarrollo bilateral en temas psiquiátricos. Por ambos lados se han enfatizado el deseo de actividades sinérgicas, la coordinación del trabajo y el intercambio de experiencias así como la asistencia técnica mutua. Como esfuerzos bilaterales conjunto se han realizado un congreso conjunto, una sesión de brain storming sobre la promoción de la Salud Mental y una conferencia europea ese tema. Por otro lado, la Oficina Regional ha estrechado los vínculos con los cuarteles generales de la OMS, con otras redes de la Oficina Regional, con grupos de defensa de los enfermos, con la Federación Mundial de la Salud Mental (WFMH) y con la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA).

Summary

The World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe in Copenhagen established a task force on mental health assessment formed by psychiatry experts whom, together with the WHO collaborating centers, assist a European network on mental health of 47 ministerial-nominated national counterparts for mental health. This article discuss assessments that have been made in seven east European and south east European states during the three years of existence of the task force. Most of the evaluation instruments currently used require costly and lengthy field studies, which are rarely possible in the context of this kind of assessment. A great effort should be made in the future to agree on simple and reliable procedures for assessing these parameters and monitoring evolution. On the whole, the described assessments increased interest and sensitivity for mental health issues thus putting mental health issues in the focus of policy in most of the countries concerned.

Key words: National mental health assessment, mental health audit, psychiatric services, East Europe, South East Europe.

This paper is a summary of the experience obtained over the last three years by the European WHO Task Force on Mental Health Assessment, its aims, its methodology and the effect that the various projects already begun have had, both in the respective countries and in the task force itself.

1. The Task Force for Mental Health Assessment

1.1.The creation

The Mental Health program at the WHO European Regional Office identified in 1998 the need to give its advice about the implementation of new policies in mental health, frequently asked by different nations (WHO. 1999) mainly by the eastern European countries, which are at present in need of urgent modification of their mental health services. A task force for mental health assessments was created including the members authoring this paper. It was decided that the task force, in order to accomplish its goals, should liaise with WHO headquarters, other networks of the Regional Office, WHO advocacy groups, other organizations in the European Union, the World Federation of Mental Health (WFMH) and the World Psychiatric Association (WPA).

The task force meets formally twice a year, always being hosted by one of the members. In this way, each member and his government has the opportunity to utilize the presence of this international expert group for his own country through press conferences, ministerial meetings, consultations, etc.

1.2. The Model for Mental Health

WHO subscribes to a precise model of mental health promotion and mental health care:

1. mental health care should be provided in a participatory approach, involving clients and their families into decision-making;
2. the size of large mental hospitals should be reduced and inpatient treatment minimalized;
3. whenever possible, inpatient treatment should be provided in general hospitals;
4. in- and outpatient care should be provided as close as possible to the population served, offered in community-based mental health facilities;
5. outpatient facilities and day care should be widely available and involve primary health care;
6. non-medical extramural care by social workers, nurses, etc. should be developed;
7. the principle of multidisciplinary teamwork should be followed in mental health care;
8. mental health concerns all parts of society and all parts of society are responsible for it.

1.3.The Goals of the Task Force for Mental Health Assessment

In line with this WHO policy, the task force was assigned the following goals:

1. collect evidence-based knowledge on the topics;
2. produce a position paper on the state-of-the-art in Europe;
3. co-ordinate research to be carried out;
4. develop evidence-based strategies; implement these strategies in one or two places as "good examples";
5. prepare and hold a meeting on the topic in the year 2002;
6. develop an action plan on the topic to be presented and adopted at this meeting;
7. integrate the work done by the task force into the preparation of the WHO ministerial conference on mental health proposed to take place in 2003-4.