2.2 LOS CENTROS DE ASISTENCIA Y DE INSERCION

La inserción que acompaña la asistencia

2.2.1. el hábitat:

Los apartamentos asociativos ("Samuel Beckett")
El acceso a los apartamentos asociativos diseminados en el tejido social, constituye uno de los ejes prioritarios del trabajo de reinserción. Una " comisión apartamento " agrupa los miembros de la A.M.P.S., los representantes de los HLM (Vivienda de alquiler moderado), los arrendadores sociales, los hogares, los cuidadores, los tutores. Se va a incluir en adelante la participación de los usuarios, de los utilizadores de servicios, de las familias, los representantes de las asociaciones de familias y de usuarios. Puesta en marcha hace cinco años, presidida por un electo, esta comisión decide de la atribución de los apartamentos instalados en el parque de las viviendas a alquiler moderado(HLM) de las comunas del sector.

Desde su creación, 125 apartamentos han sido puestos a disposición de los pacientes , la formula más corriente siendo el co-alquiler de dos o tres pacientes, con la presencia de un estudiante por apartamento, acogido gratuitamente para compartir la vida de los inquilinos. En la actualidad, 63 personas que han aceptado un contrato de inserción social y de asistencia, se benefician de este tipo de atribución de vivienda. La A.M.P.S. cubre el aval, los pacientes asumen ellos mismos el alquiler y los gastos corrientes, ayudados por su tutor. La persona que desea ser asistida e insertarse mediante la vivienda, viene a debatir su proyecto con todos los participantes. Es acompañado frecuentemente por su familia o por su tutor. El proyecto de vivienda se valida o no.

El equipo de cuidadores y de personal socio-educativo asegura los seguimientos médicos y socio-educativos. El programa terapéutico comprende las consultas regulares con el psiquiatra referente, la toma del tratamiento, las entrevistas con enfermeros, y los planings de actividades terapeúticas. El eje del programa de rehabilitación es la alianza de la inserción y de la asistencia mediante la integración del usuario en la ciudad, continuidad en la elaboración del proyecto social y sanitario inicial y la regularización de la situación administrativa, financiera y social del usuario.

La Residencia asociativa y terapeútica André Breton representa otra forma de acceso a la vivienda, siempre en el cuadro de las viviendas a alquiler moderado, se situa en Fâches Thumesnil. Esta residencia consta de 6 apartamentos asociativos y de un gran apartamento terapeútico que alberga 6 personas que presentan un handicap profundo. Esta acogida es posible por la presencia constante de personal hospitalario : Asistentes cuidadores y agentes del servicio hospitalario, asociados a visitas de enfermeros. La residencia está completada por 5 viviendas sociales gestionadas enteramente por el ayuntamiento. Cada paciente es inquilino de su apartamento. Es una alternativa real a las concentraciones de disminuidos profundos que se producen en las clásicas residencias de acogida especializadas, nueva figura de la segregación por el handicap.La ayuda se presta a la persona y no a la estructura, lo que permite la mezcla de las poblaciones y no la sedimentación.

Dos estructuras vinculan la vivienda con la familia de acogida, alternativa a la hospitalización :

- La Résidencia Ambroise Paré, situada en un inmeuble de viviendas sociales, consta de 2 estudios de los cuales uno está ocupado por un estudiante ; un F3 ocupado por 2 residentes usuarios ; y un F4 que aloja una familia terapeútica alternativa a la hospitalización y 2 residentes. Esta familia tiene una misión de guardia para el conjunto de los apartamentos. El dispositivo se inserta en un programa de vivienda a alquiler moderado, aprobado por el ayuntamiento de Lille y los arrendadores sociales.
- La Résidence Samuel Beckett ocupa el emplazamiento de AGORA, antiguo centro de alojamientos y de reinserción social destinado a personas que vienen del sector. Propiedad de la municipalidad de Fâches Thumesnil, la estructura está a disposición de el EPSM Lille- Metropolis para :
Un apartamento que aloja a una familia de acogida terapeútica alternativa a la hospitalización con un usuario acogido por una media de los 6 meses que dura el período de reinserción.
Un segundo apartament de tipo F5 que linda con el primero, lugar de acogida terapéutica asociativa y social transitoria para las personas usuarias estabilizadas médicamente, en transición hacia una solución de vivienda en apartamento asociativo, en apartamento privado o social, en casa de retiro o cualquier otra estructura.

Un estudiante es tambien albergado con los hospedados. La familia asegura también la función de guardianes a cambio de la gratuidad de la vivienda. Una ama de casa está presente en los locales del apartamento transitorio. El equipo educativo está presente durante las veladas y los fines de semana y los enfermeros del sector aseguran las visitas y la dispensa de las terapéuticas.

2.2.2 el trabajo: la red Fernand Léger:

Consta de :
1) El Centro de Adaptación a la Vida Activa (CAVA), estructura municipal de reinserción por el trabajo, destinada a 24 personas. 12 plazas son atribuidas a personas en dificultades : (RMIstas, disminuidos, parados de larga duración) y 12 plazas están reservadas para los pacientes del sector. El objetivo es la adquisición de un ritmo de trabajo, el aprendizaje de la vida profesional a través de sus contactos sociales. Los pacientes son remitidos directamente o después de una evaluación por el equipo del taller terapeútico del Centro FRONTIERE.
2) Esta primera etapa puede prolongarse con un empleo en el taller protegido IRIS, como asalariado. Esto concierne al 17% de personas enfermas mentales y/o sujetos que presentan otras formas de handicap según la orientación de la COTOREP.
3) La etapa siguiente, en curso (Proyecto ACTIS), consistirá en hacer acceder pacientes o ex-pacientes a empleos municipales en medio ordinario, bajo forma de Contratos de Empleo Solidaridad obtenidos por convención en el marco de la inter-comunalidad y en cooperación con la AGEFIPH. Por último se está llevado a cabo la puesta en marcha en este marco de una cooperativa según el modelo italiano.

2-3 Equipo y fila activa: 1690 pacientes, 112 cuidadores

Durante el año 2001, 1690 pacientes diferentes han sido acogidos por el equipo del sector. Para el 43%, se trata de la primera acogida en el sector. Si bien 355 personas han pasado un tiempo en una unidad de hospitalización a tiempo completo, el 77% de los pacientes se beneficia de cuidados ambulatorios sin necesidad de hospitalización.

Las consultas conciernen más de 20 347 actos (1300 pacientes) tanto como los cuidados a domicilio, a lo cuales se añaden las intervenciones en institución y en unidad de hospitalización. Cada año, alrededor de 500 personas participan a actividades terapeúticas. Se trata de una clientela joven, el 57% tiene menos de 45 años.

La oferta de cuidados está asegurada por 112 profesionales (" agentes "), que componen el equipo pluridisciplinar como lo preveen los textos legales sobre la organización del sector psiquiátrico.Las siguientes personas trabajan den equipo y en relación constante para asegurar la asistencia : ocho médicos, de los cuales un generalista a tiempo parcial, 51 enfermeros Equivalente Tiempo Pleno (ETP) con 6 rsponsables sanitarios, 11 trabajadores socio-educativos, 7 agentes de secretariado, 24 agentes de servicio hospitalario y ayudantes-cuidadores, 4 psicomotricistas, 7 psicólogos, 1 ergoterapeuta y 1 profesor de artes plásticos Para el personal paramédico esto corresponde a un cupo de 1,21% por habitante, es decir una tasa inferior a la media nacional que es del 1,31%. Sobre esta tasa nacional se ajusta el conjunto de los sectores de la región Norte-Pas-de-Calais. El número de psiquiatras en el sector público (7) y el privado (2) corresponde al 10,5 para 100 000 habitantes - la media nacional es de 22 para 100 000.

En total, el 60% del personal trabaja en estructuras de cuidados extra-hospitalarios integrados en la ciudad, y el 40% en la unidad de hospitalización a tiempo completo situada en la EPSM.
El personal enfermero representa el 43% del conjunto de los técnicos, lo que refleja la realidad del equipo pluridisciplinar.

La estancia media es de 17 días - la media nacional es de 56 días- , con un seguimiento ambulatorio que puede durar hasta 20 o 25 años.

Las personas que padecen esquizofrenia representan el 10% de los usuarios acogidos, el 16% si contamos el conjunto de las personas que tienen una psicosis ; alrededor del 53% presentan trastornos ansiosos y depresivos. Sin embargo, el 70 % de los recursos del sector se dedican a los pacientes con las patologías más pesadas, invalidos o disminuidos psíquicos.

3) Las claves de una psiquiatría abierta sobre la ciudad

3-1 Un abanico de colaboradores

Además de la multiplicidad de los lugares de asistencia y su integración en el tejido urbano, la originalidad del sector Lille-Este reside en la diversidad de los vínculos establecidos con los colaboradores.

Los cargos políticos electos aparecen en primer plano y están comprometidos en el trabajo de inserción mediante la puesta a disposición de viviendas, de lugares de consulta, de salas municipales para la restauración y las actividades terapéuticas. Interpelados ya en 1977 por la A .M .P .S , han aceptado interrogarse sobre las representaciones de la enfermedad mental, y actuar incluso pegando carteles durante la campaña de sensibilización a la enfermedad mental. Al accionar sus redes, facilitan la apertura de las puertas y allanan las dificultades, para dar a sus administrados que padecen trastornos psiquicos, un derecho de ciudad verdadero.

Las instituciones sociales constituyen otros interlocutores también ineludibles : los trabajadores sociales (Centros Comunales de Accion Social) y el Consejo General están con frecuencia implicados en la acogida, garantizando un acceso a los derechos de la persona. El recurso a su servicio en relación con las asociaciones tutelares permite asegurar la permanencia de la vivienda, y la regulación de los problemas de recursos y de inserción.

El punto de anclaje de esta colaboración se verá ilustrado por el reparto de los locales comunes del Consejo General al Centro de Prevención y de Acción Social de Mons en Baroeul, para una consulta de psiquiatra, antena deslocalizada del CMP Antonin Artaud.

Además, se formalizan vínculos privilegiados por convención con las asociaciones lillienses dedicadas a los sin techo, en colaboración con otros 6 sectores de psiquiatria general.

En efecto, el servicio ha sido promotor y colaborador de un equipo móvil de salud mental y precariedad, bautizado DIOGENES que se acerca a las personas sin domicilio fijo de la región lilliense, para luego acompañarles hacia el dispositivo psiquiátrico de derecho común.

Los artistas: la Orquesta Nacional de Lille, la asociación de teatro QUANTA, la asociación de baile en Lille, los artistas independientes, plásticos, fotógrafos, músicos, etc. permiten ofrecer actividades terapéuticas completamente integradas en el paisaje cultural local. Ir al concierto, crear un ballet, participar al vernissage de una exposición de obras de arte, representa para ciertos pacientes una experiencia nueva, motor de una mayor apertura a los demás y a la realidad. Desde hace más de un año, un profesor de arte, el artista Gerard Duchêne, ha sido contratado por el E.P.S.M. Lille Metrópolis como artista e interlocutor cultural . La galeria FRONTIERE animada por sus cuidados muestra en la calle esta alianza del arte y de la asistencia. Una artoteca está por crearse sobre los presupuestos DRAC (Dirección Regional de los Asuntos Culturales) y ARH (Agencia Regional de la Hospitalización)
Los artistas tienen un contacto muy libre, natural con las personas que padecen trastornos mentales, son los vectores naturales hacia la normalidad, que cuestionan ellos mismos.

El arte tiene esto de particular : establece una igualdad entre enfermos y no enfermos en lo relativo a la producción artística. Permite una valorización y una sublimación social. Para el arte contemporáneo en cualquier caso, que es la punta de lanza de nuestro trabajo de sector, como para los trastornos mentales, se necesita una interpretación, no se puede entender enseguida. La integración de artistas en un sector de psiquiatría ayuda a la realización de un trabajo imaginativo, de una creatividad que atraviesa la estigmatización de la que son víctimas las personas que padecen trastornos mentales.

Las asociaciones de familias y de usuarios forman otro eslabón del dispositivo. Unos representantes de la UNAFAM, (Unión Nacional de los Amigos y de las Familias de los Enfermos Mentales) ocupan un escaño en la Comisión de Atribución de los apartamentos, y son cada vez más solicitados para asociarse a las manifestaciones del sector y a sus proyectos. Recientemente se ha unido a ellos la Asociación de Usuarios de la psiquiatría " Lille me resulta demasiado pálida ", asociación todavía joven, llamada a desarrollarse, y a devenir una fuerza de proposiciones, de críticas, de mejoría de la calidad de la asistencia. La puesta a disposición por el EPSM de un desarrollador de asociación este año facilitará este auge.

Por fin, otro colaborador de mucho tiempo con los otros actores locales de la asistencia son los médicos generalistas de las ciudades del sector, colaboradores esenciales en todos los seguimientos. Desde hace mucho tiempo se han establecido relaciones estrechas con cada uno de ellos, lo cual les permite dirigir facilmente a los pacientes en consulta al CMP, y recibir correos sistemáticos para cada consulta u hospitalización. Los médicos generalistas son los únicos prescriptores de los pacientes (fuera de hospitalización), según propuesta del psiquiatra consultor. La frecuencia de los correos, de las llamadas telefónicas, de los encuentros, permite intercambiar acerca de las modalidades de acogida de los pacientes, sabiendo que por su función de médico de familia, son ellos quienes van a estar más cerca de la vida diaria de nuestros usuarios.

Esta estrecha colaboración se ve confirmada desde este año por la creación de una consulta avanzada del CMP Antonin Artaud en los locales de un gabinete médico de la ciudad en Mons en Baroeul.

Varios farmaceúticos se integran también en esta cooperación, permitiendo la expedición en la farmacia de tratamientos, en el marco de una relación de proximidad con el paciente y de una banalización de la toma de los tratamientos prescritos.

También son a menudo solicitados los enfermeros liberales, para efectuar inyecciones retard en el domicilio de los pacientes, y también para garantizar los cuidados de nursing y de higiene por prescripción médica.

Por fin, existen unas relaciones muy estrechas con el Centro de Acogida y de Crisis del Centro Hospitalario Regional Universitario de Lille, unidad que acoje para 72 horas a los pacientes en total desamparo. Cuando se hospitaliza a un paciente del sector, se contacta con el equipo del sector que acude sistemáticamente al CAC, para considerar con el paciente y el médico referente las modalidades de la acogida en el sector, en un deseo de continuidad entre esta acogida de urgencia y la asistencia a corto y medio plazo en el sector.

4) Y LOS PROYECTOS

Desde 1977, el sector Lille-Este - ha recorrido a contrapelo el camino de Armentières hacia el suburbio Este de Lille, para integrarse por completo en el tejido urbano, complejizarse y flexibilizarse. Quedan aún para los años futuros ciertos proyectos faro.

En primer lugar, el proyecto FRONTIERES puesto en marcha desde 1990. Concierne la creación de unas instalaciones a la vez sanitarias, artísticas y culturales.

Se trata de un centro de salud mental comunitario que permite acoger a 10 personas en hospitalización completa (deslocalización de las camas situadas en Armentières), asociado a un centro de arte contemporáneo abierto al público, unos alojamientos para artistas y estudiantes y las familias de acogida alternativa a la hospitalización.

Puesto en marcha con la municipalidad de Lille, de Hellemmes y el E.P.S.M. Lille Métropole, este centro debe provocar el traslado de las camas del antiguo hospital psiquiátrico de Armentières y su integración completa en la ciudad. La preparación de este proyecto, pasa por objetivos intermediarios como :
- la multiplicación de las consultas avanzadas (consulta de los generalistas, centros de acciones sociales),
- el desarrollo de las familias de acogida terapeútica alternativa a la hospitalización,
- la presencia 24h/24h de los cuidadores en el sector
- la formalización de las redes con los colaboradores de la asistencia en las ciudades.

La red, modo futuro de la co-gestión de la salud mental
La co-gestión de la salud mental en términos de prevención y de post-cura (inserción) se realiza con las municipalidades a través de la Asociación Medico-Psico-Social, vector esencial de la articulación del médico, del psicólogo y del agente social., premisa del consejo inter-municipal de la salud mental.
La asociación es el soporte de redes y de actores en salud mental en la ciudad - cada uno operando según su propia competencia.

A nivel de esta asociación se toman todas las decisiones de implantación de estructura, de proposición de experiencias piloto, de puesta en relación de redes sociales, artisticas, medico-sociales, municipales y sanitarias.

La comisión de atribución de los alojamientos asociativos constituye un ejemplo.
Uno se imagina hasta que punto esta comisión ha podido atropellar las ideas recibidas en todos los colaboradores, para quienes la salud mental es en general algo abstracto. El hecho de encontrarse con esas personas que pueden hablar libremente de su enfermedad en público y de la necesidad de cuidados, para favorecer la inserción, es una ventaja considerable para la colectividad.
Este tipo de experiencias son las que empiezan dando forma a la red.

El hecho de implantar las estructuras de asistencia en el tejido sanitario y social (consulta de médicos generalistas, centro comunal de acciones sociales, centro medico-deportivo,…) provoca un trabajo evidente de descompartimentalización y de psiquiatría ciudadana.

La formalización de la red, su financiación y su reconocimiento constituyen un objetivo mayor : propondra protocolos de asistencia comunes con los actores de la ciudad, intervisiones pluridisciplinares, para mejora de la calidad.

Estos proyectos marcarán definitivamente el fin del encierro psiquiátrico y de la exclusión del asilo, es la psiquiatría del siglo 21, en marcha ya desde hace 20 años, una psiquiatria en favor de los usuarios, integrativa, comunitaria y ciudadana.

5) CONCLUSION

Hay que continuar la lucha contra la estigmatización ligada a la enfermedad mental : la integración de las estructuras del sector en el tejido urbano nos parece una de las respuestas posibles, así como las colaboraciones múltiples con aquellos que no pertenecen al campo de la salud mental. La multiplicidad y la diversidad de la oferta de cuidados corresponde además a nuevas necesidades, para una población de usuarios que cambia, se diversifica y espera tanto un apoyo puntual como un seguimiento a largo plazo. Los pacientes nos invitan a ser rápidamente reactivos a sus demandas, a considerar los cuidados bajo una perspectiva global que integre su trabajo, su alojamiento, su familia, y su entorno natural. Es este cambio de espectativas y de práticas lo que caracteriza la vivacidad del sector.