Resumen

El 59g21, sector de psiquiatría general del este de LILLE (Norte), despliega su oferta de asistencia médica sobre quince lugares diferentes, integrados en el tejido urbano. Las consultas, las actividades terapéuticas, las familias de acogida, la hospitalización, el habitat, y el trabajo forman una malla compleja, que se apoya en la filosofía de la cooperación con los diferentes actores de la ciudad, y utiliza los vectores asociativos y culturales - garantes de una psiquiatría comunitaria y ciudadana, en forma de red. Es además uno de los cinco emplazamientos mundiales pilotos de la " red internacional de buenas prácticas comunitarias en salud mental " apoyada por la O .M .S.-

Palabras clave: Psiquiatría comunitaria, redes, cultura, psiquiatría ciudadana.

Summary

The author describes the activities of a mental health catchment area at Lille (France). A complex network of services takes care of 86.000 inhabitants with the closed cooperation of the town representatioves, non governamental organizations and the patients themselves. This area is one of the examples proposed by the "International network of practice on community mental health" developed by the WHO.

1. INTRODUCCIÓN

Emplazamiento piloto de buenas prácticas en salud mental comunitaria para la Organización Mundial de la Salud en Francia, el sector 21 de la psiquiatría pública del departamento del Norte de Lille ofrece una ilustración de lo que puede llegar a ser un servicio de salud mental después de veinticinco años de esfuerzos de desarrollo en la ciudad. Esta mirada transversal a un sistema que se ha complejizado y enriquecido a lo largo del tiempo, permite poner en relieve los principios de base de nuestra misión de salud publica.

A partir del contexto local y de la historia del sector, se descubrirán modalidades de asistencia originales, una profusión de vinculos con una multitud de actores y un dispositivo de salud mental completamente integrado en la vida de la ciudad, que ilustra la pertinencia de la red en salud mental.

1.1. El sureste de LILLE: Contexto socio-demográfico e histórico del sector

El emplazamiento del sector de psiquiatría del extrarradio de LILLE-Este (59G21) corresponde a una zona de 86.000 habitantes que viven en zona urbana. El contexto regional marca profundamente la realidad del sector : la región Norte Pas de Calais es en efecto la región más joven de Francia ; el 4,2% de la población es extranjera y el paro hace estragos (15,6% contra 11,1% de media nacional), provocando une precariedad importante de la población.

El estado sanitario viene marcado por un exceso de mortalidad, la esperanza de vida más corta de Francia y un equipamiento sanitario deficiente. El equipamiento deficiente de la región Norte-Pas-de-Calais contrasta con unos manicomios situados históricamente alrededor de Lille (4 grandes hospitales psiquiátricos) que se van a volver a expandir en los años venideros. A notar también la falta cruel de médicos psiquiatras públicos y privados fuera de la métropolis lilliense, que necesitaría de un plan de urgencia (el 25% de los puestos públicos están vacantes).
El sector se despliega sobre una superficie de 2653 hectáreas al sureste de la metropolis lilliense, sea 6 ciudades del extrarradio Este. La gestión administrativa está asegurada por el E.P.S.M. Lille-Metropolis, establecimiento situado en Armentières a 25 kilómetros al oeste de Lille.(Antiguo hospital psiquiátrico de Armentières rebautizado Establecimiento Público de Salud Mental Lille Metropolis)

Históricamente, en 1977, uno de nosotros, entonces joven jefe de servicio, tomó la responsabilidad de este sector de psiquiatría adulta. Gestionaba, en el Hospital Psiquiátrico de Armentières 6 pabellones, que albergaban a más de 300 enfermos mentales crónicos , entre los cuales unos 60 " agitados " procedentes de toda la región y de la carcel de Loos Lez Lille, y 15 tuberculosos. Esta era la realidad al inicio, encerrada detrás de las paredes, la cual a lo largo de veinte años se desarrolló y transformó en un servicio completamente insertado en la ciudad.

Para ello se creó en 1977 la Asociación Medico-Psico-Social (A.M.P.S.), asociación de derecho privado, que unía a todas las " buenas voluntades " de la época para cambiar la realidad manicomial y desarrollar la sectorización. Sirvió de palanca para todas las actividades llevadas a cabo y permitió la puesta a disposición por la municipalidad de HELLEMMES del primer lugar de asistencia ambulatoria : el hogar ANTONIN ARTAUD. En conexión con el hospital de Armentières, la A .M .P .S agrupa a los electos de seis municipalidades del sector, a cuidadores, a agentes sociales y a personas interesadas en la puesta en marcha de la política de sectorización, en los territorios de Lille-Este.

La primera misión de la A.M.P.S fue la de llevar a cabo una sensibilización de la población, mediante reuniones organizadas en los barrios y a través de investigaciones que estudiaron y pusieron en evidencia las representaciones de la enfermedad mental y de la locura y la increible estigmatización de la que son víctimas les personas que las padecen.

A partir de entonces, se empezó un trabajo en común con los artistas locales para luchar contra la imagen negativa de la locura y de las enfermedades mentales en las representaciones de la población de las ciudades del sector. Acciones culturales y artísticas múltiples asociaron a los equipos psiquiátricos con las instancias municipales : Semana cultural del pabellón 11, Proceso de la locura en 1984, con ocasión del cierre definitivo del " pabellón de fuerza regional ", realización de películas, campañas de visualización, vernissage de exposiciones de obras de arte de artistas que trabajaban en las estructuras del sector.

Se dio un paso más con la creación de AGORA, un Centro de Alojamiento y de Reinserción Social especializado en la reinserción de pacientes de larga hospitalización que abrió sus puertas, siendo sus asalariados remunerados por la A.M.P.S. Esta experiencia inició los primeros contactos con los arrendadores sociales, para instalar apartamentos asociativos y terapeúticos, y luego para el acceso a las viviendas asociativas diseminadas de las cuales la A.M.P.S. sigue saliendo fiadora.

Estos 25 años de trabajo común en el seno de la asociación con las instancias sociales y sanitarias permitieron tejer poco a poco la malla que constituye actualmente el sector de la psiquiatría del extrarradio Este de Lille.

1) Los lugares y los equipos de asistencia

Inspiradas de modelos extranjeros (Trieste, Birmingham, Wisconsin), las estructuras de asistencia actuales del sector del extrarradio Este de Lille, diseminadas en el seno de las ciudades, representan una decena de emplazamientos diferentes, en relación permanente los unos con los otros lo que favorece la circulación del paciente entre cada una de ellas.
Estos lugares de asistencia son la mayoría de las veces alquilados o puestos a disposición por las municipalidades, y situados lo más cerca de la población asistida. No se pone en marcha ninguna estructura sin el acuerdo conforme de los elegidos municipales. La filosofia general es la de la asistencia y la del acompañamiento. La práctica es abierta y múltiple.

2-1 LOS LUGARES DE ASISTENCIA

2.1.1 las consultas :

- El Hogar Antonin Artaud está situado en Hellemmes (en una casa municipal)
- El Centro Medico-Social Van Belleghem se encuentra en Fachesthumesnil
- (en un Centro Comunal de Acción Social, con consultas de PMI, de medicina deportiva y de circunscripción de servicio social)

Una antena está localizada en el Centro Medico-Deportivo en los locales de la Piscina de Ronchin y una segunda en un gabinete médico de grupo en Mons en Baroeul.
Una tercera está prevista en una circunscripción de servicio social.

Todos estos lugares ofrecen consultas ; además de los psiquiatras del sector, psicólogos, y psicoanalístas ofrecen técnicas diversificadas tales como terapias psicoanalíticas, cognitivo-comportamentales o sistémicas.

En el Hogar Antonin Artaud se acogen también las urgencias de 8h30 a 19h, remitidas por los médicos generalistas, el Centro de Acogida y de Crisis o provinientes de la demanda espontánea de los usuarios.

Esta estructura está abierta también el sábado y reemplazada el domingo por la tarde por una acogida en el " Centro Fronteras ".

2.1.2 los centros de actividades terapéuticas:

Tres centros de actividades funcionan en el sector :

- dos Centros de Acogida Terapéutica a Tiempo Parcial (C.A.T.T.P.) distribuidos geográficamente entre Mons en Baroeul y Ronchin,
- un Centro de Acogida Terapéutica a Tiempo Parcial (C.A.T.T.P) asociado a un taller terapéutico en el Centro FRONTIERE d'Hellemmes. Este centro, con vocación artística, convive con una galeria de arte contemporáneo que da a una avenida concurrida de la ciudad. Esta galería está subvencionada por la Dirección Regional de la Acción Cultural, La Region Nord-Pas-de-Calais y el Departamento del Norte. Está gestionada por la A.M.P.S.

Estos C.A.T.T.P reviesten aún más importancia en el dispositivo ya que hemos interrumpido la actividad de hospital de día ; los pacientes se aburrían, y el riesgo de cronificación tanto de los pacientes como del personal era demasiado importante.

En estos C.A.T.T.P, las actividades se hacen según indicaciones médicas reajustadas regularmente con los usuarios. Todas se llevan a cabo en las estructuras municipales, en relación con el tejido asociativo local, y gracias a la animación de los profesionales (60 horas semanales remuneradas por la E.P.S.M.). Se desea que el planning sea diversificado, y abierto hacia el ocio. : taller de artes plásticas, taller de estética, informática, deporte, danza, música, canto, o vídeo. Se creó hace un año un puesto de " interventor artístico " a tiempo completo. Todas las estructuras culturales del sector, incluso de la ciudad de Lille, están investidas por estas actividades ; los grupos están animados por los artistas y dirigidos por los enfermeros. Para las actividades realizadas por la escuela de práctica gestual de Villeneuve D'Ascq y la asociación Danse en Lille, los grupos son mixtos, y reúnen a los usuarios de los servicios de psiquiatría y a la población general.

Bien sea en la piscina, o en la mediateca, en un hogar para personas mayores, o en un hogar para jóvenes, cada vez las actividades son ante todo un trampolín para luego permitir a los usuarios la integración en la vida asociativa local.

Estas actividades asocian la posibilidad de comidas en los restaurantes municipales, o en una sala municipal con los menús contratados por catering.

El equipo cuidador que anima las actividades, garantiza también las visitas a domicilio o las entrevistas de enfermería programadas, tanto a domicilio como en la institución, y propone un seguimiento personalizado, de intensidad y de frecuencia adaptadas, en relación con el médico psiquiatra referente. Más de 120 pacientes se benefician de este tipo de asistencia ambulatoria.

2.1.3 la Acogida Familiar Terapéutica alternativa a la hospitalización:

La acogida familiar se puso en marcha en el año 2000 y se encuentra actualmente en auge. Si dos familias acojen a la larga pacientes estabilizados, otras 48 familias ejercen en el marco de estructuras alternativas a la hospitalización. En este caso, el paciente en situación aguda es remitido bien directamente después de una consulta, bien secundariamente después de una hospitalización y por un período de algunos días a algunas semanas.

La consigna dada a las familias es de acojer a la persona y no de tratarla. Un equipo enfermero y educativo garantiza la asistencia mediante visitas a domicilio (gestión del tratamiento, vínculo con las actividades terapéuticas y las consultas del sector). Las familias son remuneradas del orden de 1036,65 euros por paciente/mes ; están verdaderamente integradas en el equipo cuidador.

2.1.4. la hospitalización completa:

Herencia de la historia del sector, la Clinica Jérôme Bosch, unidad de hospitalización , está ubicada en el E.P.S.M. Lille- Metropolis de Armentières a 25 km al Oeste de Lille. En sus locales totalmente renovados, pueden ser hospitalizados 26 pacientes y beneficiarse del programa de cuidados intensivos por un período medio de 20 días.

En su momento, habíamos deseado que este pabellón se situase en la ciudad. Esto no fué posible debido a las presiones políticas locales, que querían mantener el empleo ligado a " la locura " en el emplazamiento de Armentières.

Durante la hospitalización, además de las entrevistas médicas, psicológicas, enfermeras y socio-educativas, el paciente se beneficia de actividades terapéuticas artísticas (artes plásticas, vídeo, música, dietética, estética) y se hace cargo de su cuerpo (psicomotricidad, hidroterapia, relajación).
La unidad está enteramente abierta, los pacientes tienen acceso a las informaciones que les conciernen, entre otras su tratamiento medicamentoso: el diccionario de los medicamentos Vidal está a su disposición y la farmacéutica del hospital está presente en la unidad una vez por semana.Participan también dos veces por semana a las reuniones cuidadores/cuidados.
Existe una articulación estrecha con los equipos del sector, que establecen un primer contacto con el paciente durante la hospitalización en previsión de la salida. Así mismo, ciertos pacientes hospitalizados son acompañados diariamente al Centro FRONTIERE para beneficiarse de actividades terapéuticas, y de comidas en la sala de una escuela municipal con los pacientes seguidos en ambulatorio.