Resumen

El caso que presentamos sirve para ilustrar las consecuencias éticas y legales de la emisión de un diagnóstico de paidofilia. A pesar de que desde la psiquiatría se afirme que un comportamiento sexual que incluya la participación de niños durante al menos seis meses es considerado paidofilia (1), el Programa de Tratamiento para Delincuentes Sexuales de Instituciones Penitenciarias del Ministerio del Interior, considera que el delicuente sexual no es un enfermo (2). De esta forma el paciente no puede ser incluído en un programa de rehabilitación si no existe reconocimiento del delito.

Palabras clave: Bioética, psiquiatría forense, psiquiatría legal, parafilia, paidofilia, psicoterapia.

Summary

"The case we submit is of use to illustrate the ethical and legal outcomes of the emission of a pedophilia diagnosis. In spite of in Psychiatry it is asserted that a sexual behaviour including kids taking part from 6 months up is considered as pedophilia (1), the Treatment Program for Sexual Delinquents -Penitentiary Institutions, Home Office- deems that sexual delinquent is not a sick person (2). In this way, the patient can not be included in a rehabilitation program if his crime is not recognized as to be so".

Keywords: bioethics, forensic psychiatry, legal psychiatry, paraphilia, pedophilia, psychotherapy.

INTRODUCCIÓN

Estamos asistiendo en nuestro país a un aumento en la sensibilidad hacia los trastornos de conducta severos de inicio en la infancia y en la adolescencia. Entre estos han cobrado una especial significación social las patologías derivadas de las agresiones y de las desviaciones sexuales. El caso que presentamos sirve para ilustrar la encrucijada que sitúa al psiquiatra entre la comprensión psicopatológica y la emisión de un diagnóstico, la intervención clínica, el secreto profesional, la decisión del sistema judicial y la alarma de la comunidad. La pregunta que subyace en este complejo caso es la siguiente: ¿Cómo delimitar la interacción de los factores orgánicos, los vínculos precoces, el moldeamiento de la conducta y el patrón social?

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nuestro paciente es un varón soltero de 26 años de edad. Hijo único, convive con sus padres en el domicilio familiar. Ha completado sus estudios primarios y no trabaja en el momento actual. Es derivado a la Unidad de Salud Mental por su médico de cabecera por heteroagresividad y problemas crónicos de sueño (insomnio de primera fase). Acude a la primera consulta acompañado por su madre; él no demanda tratamiento.

En su biografía presenta un desarrollo psicomotor normal hasta el primer año de vida. En ese momento, su madre comienza a apreciar dificultades en los cambios de la alimentación. Aproximadamente a los cinco años requirió un ingreso hospitalario por retraso en el crecimiento; mantuvo un tratamiento hormonal hasta los once años. A los ocho años de edad fue raptado a la salida del colegio durante tres horas por un grupo de hombres jóvenes que le hicieron objeto de abusos sexuales y de agresiones físicas. No queda claro si hubo alteraciones psicopatológicas inmediatamente posteriores. Entre los diez y los doce años se recogen múltiples episodios exhibicionistas y alteraciones de conducta; dejaba las ropas en un parque cercano a su domicilio y salía corriendo hacia el centro de la ciudad; en su centro escolar exhibía, miraba y comparaba su pene erecto con el de otros compañeros, situaciones en las que según él salía victorioso debido a su tratamiento hormonal. Después de estas escapadas exhibicionistas, era llevado a su domicilio. Allí, aunque fuera castigado por su madre, su abuelo y su tío le infringían castigos más duros de tipo físico y psicológico (como por ejemplo rasurarle el vello púbico).

Su padre dedicaba casi todo el día a trabajar, intentaba imponer las normas, pero quedaba anulado por la relación cómplice entre madre e hijo. En alguna ocasión expresó su deseo de que su hijo estuviera muerto. La madre se dedicaba a las tareas domésticas y a las actividades artísticas. Los otros tres familiares que participan activa y habitualmente en la vida del paciente son la abuela y el tío maternos, y antes de fallecer, el abuelo materno.

Con 14 años fue atendido en el Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil por agresiones a sus padres y a compañeros de colegio. La madre silenció las agresiones hacia ella. Con el padre, las agresiones eran más violentas y con más énfasis, llegando a golpearle con un martillo. En la escuela la agresividad le impedía mantener amistades. Por último se recoge una sentencia judicial por intento de violación a otro menor, en la que quedó en libertad bajo fianza. En el momento de la entrevista se recogen conductas sadomasoquistas con adultos, y exhibicionistas ante menores.

DISCUSIÓN

CUESTIONES MÉDICO SOCIALES:

Desde un punto de vista médico social este caso pone en evidencia varios aspectos relevantes. El primero surge desde la medicina preventiva comunitaria. ¿Se encuentra el sistema sanitario preparado para atender casos similares al presente en edades infantiles?, ¿somos capaces de abordar pertinentemente los factores médicos y psicológicos que influyen en el moldemiento de estas conductas antes de la edad adulta?. El segundo planteamiento surge desde la actuación legal: ¿No debería el sistema judicial realizar una labor de seguimiento de sus propias actuaciones?. Por último, desde un punto de vista deontológico asistencial surge la siguiente pregunta ¿qué papel le corresponde al clínico responsable del caso en las intervenciones sociales y legales?.

CUESTIONES PSICOTERAPEUTICAS:

Hay una característica que se manifiesta en su discurso y es su evidente exhibición, que es muy diferente de la seducción histérica, donde queda ubicado en un lugar de saber más allá del principio del placer, donde no hay ninguna interrogación, lo importante es enseñar, mostrar.

La relación con su madre siempre ha estado marcada, en ocasiones sutil y otras groseramente, como él siendo lo único y más importante. Si se hace una piscina en la casa de las afueras, es como regalo de cumpleaños para el hijo. Si se queda sin dinero de madrugada en otra ciudad, es la madre la que convence al padre para ir a buscarlo; o lo anteriormente contado donde ella silencia las agresiones que su hijo le infligía.

Este tipo de relación donde queda en un lugar de todo, el más, lo rastreamos en sus diferentes formas, en sus fantasías: Se piensa como promotor, entrenador, director técnico, mejor jugador y capitán de un equipo de baloncesto, director, productor y estrella de una película. También escuchamos otra forma de actos, algunos graves, como pedir y conseguir en muchas ocasiones a lo largo de su vida que grupos de jovencitos le peguen; otros como contratar en lugares adecuados a señoritas que, según un guión, escenario y vestuario preparados de antemano por él, es objeto de agresiones físicas y genitales en las que llega a la eyaculación.

Si se mantuviera en el plano de la fantasía, pensamos que estaríamos hablando de la neurosis; el neurótico puede tener estas fantasías, en cambio, el perverso produce el hecho, las pone en práctica.

Otra característica obvia es la inversión que este paciente realiza pasando por sádico, pegando a su madre, a masoquista, pidiendo a grupos de jovencitas que le peguen; de ser la parte activa en la relación homosexual, a ser pasivo. Igual ocurre en esas exhibiciones que hacia a los diez años así como en otras ocasiones en las que de la exhibición pasaba al voyeurismo mirando los órganos genitales de los compañeros.

En cuanto al contrato en un lugar predeterminado para las prácticas masoquistas, el paciente exige una escena casi estereotipada en la que no queda nada librado al azar, para asegurar un orden de las cosas donde, toda diferencia, ya sea de los sexos, la da la vida y la muerte, o la del bien y del mal, es puro engaño.

En ocasiones seduce, o intenta seducir, a personas que representan cierta autoridad (policía cura…). Una vez tenía pensado tomarse un exceso de pastillas de su medicación, camufladas como caramelos, en el transcurso de una sesión, con el fin de que el psicólogo se hiciera cargo de él. Lo que intenta es seducir al que está suficientemente amarrado al cimiento profesional y/o social, como para que el desafío de separar a ese sujeto de sus convicciones, su código de sus normas, conserve su valor. Digamos que lo más importante para el perverso es el interés que tiene por los personajes instalados en el orden social, o en los que representan los valores establecidos, para que cada nueva experiencia del perverso haga el papel de desenfreno, para sacar al personaje de su ordenamiento y, donde el perverso sabe, conduce y arrastra a este a pesar de sí mismo.

Con 19 años, hace un intento de retomar sus estudios. Se dirige a un centro y presenta sus certificados obtenidos. Allí le indican que tiene que realizar un examen para evaluarle y ubicarle después en el nivel que demuestre tener. Se muestra reticente pero acaba accediendo a examinarse. Los resultados obtenidos le obligan a incluirse en un nivel inferior al que él esperaba, hecho que no acepta y por tanto, abandona el centro escolar. Este es el mismo mecanismo empleado en su relación con las mujeres. Nunca ha estado con mujeres a las cuales no haya pegado, ni siquiera con compañeras, conocidas o relaciones amistosas y, mucho menos en alguna forma más afectiva. La única forma de relación para él es la de pago por servicios sexuales, y podríamos pensar que acepta la diferencia de sexos o su existencia ya que así lo realiza a nivel racional, pero sin embargo, reniega. Es incapaz, al intentar una relación sexual con una mujer, de tener una plena satisfacción, para obtener ésta, debe tener una práctica onanista. Esto no se produce cuando mantiene relaciones homosexuales ya que consigue que éstas sean completas.

Estos dos ejemplos, de toda una amplia relación, nos permiten observar el mecanismo de la renegación, en el sentido de rechazo de sus límites académicos en el primer caso, donde abandona la academia impugnando así el derecho de la autoridad a legislar, y en el segundo, de rechazo de la mujer como representante de la diferencia de sexos, de la castración. Además podríamos referir otros ejemplos: compras en exceso de obras de arte, elementos para el ordenador o cierta literatura, sabiendo claramente que supera las posibilidades económicas familiares pero que sin embargo, en el momento de la compra, reniega.

En este sujeto hay algo que resalta, tal vez porque no conozcamos una población significativa con similares características o no hayamos recogido suficiente bibliografía, y es esa gran versatilidad para pasar de una forma de perversión a otra. Con él se nos hace presente la definición que hace Freud del infante normal como perverso polimorfo. Lo más importante en el paciente no es la muestra polifacética sino dos elementos: la renegación y la transgresión de la ley.

CONCLUSIONES

Las consecuencias éticas y legales de la emisión de un diagnóstico en este complejo caso son múltiples. En primer lugar, tenemos que ser conscientes de que etiquetar psiquiatricamente a alguien como exhibicionista, siguiendo criterios del DSM-IV o de la CIE-10, lleva implícito que el paciente haya reconocido los actos y fantasías propias de este cuadro. Al estar tipificado el exhibicionismo ante menores de edad en nuestro Código Penal, el diagnóstico atribuye al paciente un delito determinado. En este caso el psiquiatra se encuentra ante una situación comprometida. Debe decidir entre dos deberes contrapuestos: el secreto profesional y la obligación de poner en conocimiento judicial la existencia de un delito. Por otro lado, informar al sujeto de esta obligación puede imposibilitar la exploración psicopatológica, abortando cualquier iniciativa terapéutica-rehabilitadora.

En este paciente encontramos un segundo aspecto ético-legal derivado de su diagnóstico. A pesar de que desde la psiquiatría se afirme que un comportamiento sexual que incluya la participación de niños durante al menos seis meses es considerado paidofilia (1), el Programa de Tratamiento para Delincuentes Sexuales de Instituciones Penitenciarias del Ministerio del Interior, considera que el delicuente sexual no es un enfermo (2). De esta forma el paciente no puede ser incluído en un programa de rehabilitación si no existe reconocimiento del delito.

Por último, el conocimiento de la historia del sujeto, de sus conductas sado-masoquistas y exhibicionistas, sus fantasías paidofílicas y el acting-out que provocó su antecedente judicial nos llevan ante la siguiente pregunta: ¿la evidencia de que el paciente es potencialmente peligroso justifica una hospitalización involuntaria, o una encarcelación preventiva que pudiera hacer inviable la futura relación médico-paciente por la ruptura de la confidencialidad?

La realidad es que todos los programas de rehabilitación y tratamiento parten de tres premisas: la utilización de técnicas de intervención psicológica, la voluntariedad del tratamiento y el reconocimiento del delito.

Aunque no está claro cuáles son las alternativas de futuro para estos pacientes, ni quién asume la responsabilidad de sus actos, somos de la opinión de que la judicialización frente a la psiquiatrización de los trastornos severos de conducta, sobre todo en la infancia, retrasa su tratamiento y cronifica estas disfunciones desde edades tempranas con el resultado de una peor evolución y pronóstico.

Bibliografía

1. Cabrera J, Fuertes JC. Estudio Psiquiátrico Forense de los Trastornos Sexuales en :Psiquiatría y Derecho (303-304). Cauce Edit. Madrid 1997.

2 Carrasco JJ, Maza JM. Opciones terapéuticas en delincuentes sexuales en: Psiquiatría Legal y Forense (I.4-44 a 49). La Ley-actualidad edit. Madrid 1996.