El equipo terapeútico

Decíamos anteriormente que el trabajo en equipo surge como una respuesta para hacer frente a la complejidad que la patología grave presenta y a los múltiples recursos terapéuticos que requiere su resolución. Como vemos, aparece más como una necesidad que como una elección vocacional de una manera de trabajar. Además representa una forma eficaz para la comprensión y manejo de los fenómenos psicológicos que la patología grave produce en las personas destinadas a su tratamiento.
Desde nuestra perspectiva, el equipo terapéutico va a funcionar en un plano inconsciente como una familia sustitutiva, que favorecerá a los pacientes una serie de experiencias vivenciales que permitirán contrarrestar el daño psicológico producido por vínculos pasados con figuras parentales que constituían su entorno. El equipo terapéutico constituído como familia sustitutiva del paciente se convierte en el principal agente de cambio.

Un equipo constituido y en funcionamiento puede ser analizado por lo menos en tres niveles según señala E. Mandelbaum en su trabajo sobre equipos: a) uno referente a los miembros del equipo, independiente del contacto con la tarea, en donde sus personalidades interactúan constituyendo una matriz grupal, b) otro nivel sería el determinado por los lazos transferenciales y contratransferenciales de la relación paciente-familia-equipo, de este nivel me voy a ocupar a continuación, y c) por último, podríamos analizar la relación e influencia recíproca Institución-Equipo Terapéutico.
Como he mencionado más arriba, estudiaré el segundo nivel. Para ello, nos valemos de un aspecto que consideramos central que es el estudio sistemático de la transferencia del paciente y de la familia sobre el equipo terapéutico, y de la contratransferencia grupal que crea y determina muchas veces el funcionamiento de dicho equipo.

Los aportes de la escuela kleiniana sobre identificación proyectiva, así como el de muchos psicoanalistas sobre la transferencia psicótica y narcisística -H. Rosenfeld (2), M. Little H.(3), Searles (4), etc.-, los fenómenos de transferencia múltiple y fragmentada en la patología grave -J. García Badaracco-, los aportes de E. Racker (5) sobre contratransferencia y de L. Grinberg (6) sobre contraidentificación proyectiva, permiten todos ellos evaluar y comprender la compleja dinámica que se da en un momento dado en el equipo en funcionamiento.

Otro aporte importante son las ideas de E. Pichon-Rivière (7) sobre los grupos operativos. El autor explicitó que todo grupo, independiente de su objetivo, posee un esquema conceptual referencial y operativo -ECRO-, que permite comprender y evaluar sistemáticamente la tarea desarrollada y los objetivos buscados, dentro de una concepción ideológica, su marco referencial, y una operatividad determinada.

Hacíamos referencia anteriormente que el equipo representa una familia sustitutiva para el paciente, que debe permitir una serie de experiencias vivenciales que enriquezcan su bagaje personal.
En primer lugar, el equipo debe comportarse como un continente adecuado de las ansiedades más primitivas y de los momentos regresivos que atraviesa el proceso terapéutico, permitiendo la expresión de los aspectos más destructivos con el fin de elaborarlos e integrarlos en la personalidad total.

También debe saber conectar y tolerar los sentimientos de indefensión e impotencia para que el paciente los supere sin tener que recurrir a defensas maníacas y psicopáticas.

Los recursos terapéuticos que ofrecen los diferentes miembros del equipo deben estar organizados en función de promover la realización de un proceso terapéutico, que se comportará como el hilo conductor a lo largo del tratamiento. Estos recursos no son la suma o agregados de diferentes tratamientos, sino que se ofrecen para proporcionar al paciente una serie de experiencias terapéuticas que se irán destacando y diferenciando según las necesidades del paciente. Estas experiencias terapéuticas tienen su valor, no sólo por la actividad específica, sino también por el aspecto relacional que se pone en juego en cada una de ellas. Muchas de estas actividades, como la terapia ocupacional, la musicoterapia, el trabajo corporal, las actividades recreativas y otras, ofrecen un campo de experiencia donde se hace posible el ejercicio de una dimensión lúdica y el desarrollo de creatividad.

Para terminar, me gustaría hacer algunas consideraciones sobre nuestra filosofía asistencial. En la introducción traté de esbozar algunos modelos de los equipos que trabajan en Salud Mental, posteriormente hablamos del marco teórico que sustenta nuestra tarea y pasamos a hablar de Equipo Terapéutico, ahora quiero destacar algunas cosas sobre la Actitud Terapéutica.

Esta concepción, nos inclina a pensar que más allá del rol especifico que asume cada miembro del equipo, existe una "forma de hacer" particular que caracteriza la filosofía asistencial. Dicha "forma de hacer" es lo que nosotros llamamos "actitud terapéutica", esencia y finalidad de la función terapéutica.

Ampliando el concepto de función terapéutica basado en la actitud, recordamos que García Badaracco plantea que uno de los temas centrales de la asistencia psiquiátrica asienta sobre "quién se hace cargo del paciente" y su familia. Este hacerse cargo implica una forma particular de relacionarse con él, que se sustenta en la capacidad por parte del equipo de asumir sus dificultades, sus necesidades primitivas y compartir su dolor psíquico.

A continuación, pasaremos a exponer una serie de consideraciones sobre la naturaleza de los fenómenos psicopatológicos y sus consecuencias clínicas. En los momentos iniciales del proceso terapéutico, que generalmente coinciden con situaciones críticas y regresivas, observamos que el paciente y su familia se benefician más de actitudes y conductas del grupo terapéutico que expresan un "hacerse cargo", en el sentido de contener las intensas ansiedades movilizadas, que actitudes distantes centradas en la observación y escucha. Nacht refiere que los primeros lazos transferenciales se establecen en una región del psiquismo en la que la palabra no tiene lugar. Estas situaciones críticas iniciales no sólo implican aspectos destructivos para sí y los demás, sino que posibilitan el rescate de aspectos auténticos enmascarados en la sintomatología. No debemos olvidar que el paciente a través de sus síntomas, pretende de forma anacrónica, establecer un tipo de relación en donde sus primitivas necesidades de afecto, ayuda y atención estén incluídas. Es aquí en donde una actitud terapéutica adecuada permitirá un vínculo confiable que favorecerá el inicio de un proceso terapéutico. Esta capacidad por parte del equipo terapéutico de captar y "acomodarse" a las necesidades primitivas, que incluye toda relación con pacientes graves, implicará un compromiso emocional intenso, que a su vez favorecerá por parte de los pacientes la emergencia de intensos sentimientos de frustración y desvalimiento que aparecen como reclamos y reproches. Estos sentimientos contribuyen a la creación de un clima emocional particular, que el equipo revivirá contransferencialmente, de manera similar a lo que el paciente vivió de niño en la relación con sus progenitores.

La actitud de compromiso emocional, que se traduce en una preocupación humana y profesional genuinas, permitirá que el paciente y su familia desarrollen una confianza básica en el equipo y en el tratamiento, y a su vez, nos hagan depositarios inconscientes de aspectos profundos -relación transferencial- y partícipes conscientes de intimidades penosas -vínculo persona a persona-.
Es así, en que nos transformamos en un "otro" significativo, con el cual se revivirán transferencialmente sentimientos destructivos, producto de intensas frustraciones tempranas, y se vivirán en el aquí y ahora de la experiencia terapéutica estructurante, nuevas formas relacionales que permitirán el crecimiento y desarrollo de la personalidad.
El comprender la patología grave desde una perspectiva vivencial, hará que más allá de la función terapéutica especifica, se jerarquice la "forma de hacer" del equipo terapéutico. La actitud terapéutica estará entonces caracterizada por una presencia real que acompaña, comparte, contiene, protege y tolera los difíciles momentos que atraviesa el proceso terapéutico..

Bibliografía

1. García Badaracco, J.: (1990). "Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura de Multifamiliar". Tecnipublicaciones S.A. Madrid.

2. Rosenfeld, H: (1965) "Estados psicóticos". Ed. Paidós. Buenos Aires (1974).

3. Little, M.(1979): "Sobre la transferencia delirante". Rev. de Psicoanáilis (APA). Buenos Aires, 1979:3

4. Searles, H (1966). "Estudios sobre Esquizofrenia". Ed Gedisa. Barcelona. 1994.

5. Racker H: (1969) "Estudios sobre técnica psicoanalítica". Ed. Paidós, Buenos Aires.

6. Grinberg, L: (1957) "Si yo fuera Ud.", "Continuación al estudio de la identificación proyectiva". Rev. de Psicoanálisis (APA). Buenos Aires, 1957:4

7. Pichón-Riviere, E : (1971), "Del psicoanálisis a la psicología social". Galerna, Buenos Aires.