Resumen

El autor define la Psiquiatría dinámica de acuerdo con los siguientes parámetros: Se ocupa no sólo de las partes enfermas de la personalidad sino también de las sanas, haciéndolas útiles para el tratamiento. Entiende al Ser Humano como un ente biológico, psicológico y social. Las estructuras yoicas se desarrollan en grupo. Estas estructuras se determinan por sus partes constructivas y destructivas. La Psiquiatría dinámica suaviza la terminología nosológica de la Psiquiatría clásica, la cual en algunas ocasiones fue excesivamente estigmatizante. La Psiquiatría dinámica pone en relación el proceso patológico con el acontecer social, sin que ello excluya lo somático. Las fuentes principales de la Psiquiatría dinámica son el Psicoanálisis, la Psiquiatría clásica y la Dinámica de grupos. El denominador común de la Psiquiatría dinámica, de la Psiquiatría social y de la Antipsiquiatría es su base humanística. La enseñanza de la Psiquiatría dinámica así como la profilaxis de las enfermedades psaíquicas es posible sobre todo a través de los grupos de autoexperiencia y de los grupos Balint.

Abstract

The author defines dynamic psychiatry in accordance with the following parameters:
Dynamic psychiatry not only refers to the ill parts of the personality, but also to the sane parts, making them apt for treatment. The Human Being is considered a biological, psychological and social being. Ego structures develop as a group. These ego structures are determined according to their constructive and destructive parts. Dynamic psychiatry tones down the nosological terminology of classical psychiatry, which on occasions has been excessively stigmatizing. Dynamic psychiatry relates pathological process with social occurrence, but without excluding the somatic factor. The main sources of dynamic psychiatry are psychoanalysis, classical psychiatry and group dynamics. The common denominator of dynamic psychiatry, social psychiatry and antipsychiatry is its humanistic basis. Teaching of dynamic psychiatry as well as prophylaxis of mental disorders is possible, above all though self-experience groups and Balint groups.

PSIQUIATRÍA ACADÉMICA Y PSICOANÁLISIS

En la primera mitad y mediados del Siglo XIX se distinguía, por un lado, la llamada Psiquiatría Académica inaugurada por Griessinger (1817 - 1869) como primer profesor específicamente de Neuropsiquiatría en Berlín y que decía que toda enfermedad psíquica lo es del cerebro y, por otro, la Escuela o Psiquiatría clínica representada por Kräpelin, Kahlbaum, etc. Pero nosotros hablaremos de Psiquiatría académica, clásica o clínica indistintamente, pues, salvo el hecho mas específico de la enseñanza universitaria la línea que han seguido estas vertientes es bastante similar.

Por otra parte el diagnosticar en categorías finales nació con los progresos del siglo diecinueve, en el tiempo de los descubrimientos de Rudolf, Virchow y Robert Koch. Esta forma de diagnóstico hacía que la psiquiatría institucional de gran pesimismo terapéutico fuera catalogada de estática. El enorme rendimiento de Freud en la investigación del inconsciente y su repercusión en el Hombre y en la Sociedad, así como los métodos de tratamiento derivados de esto, dieron a la psiquiatría una dimensión completamente nueva al introducir en ella la forma de pensar dinámica. Simultáneamente la Medicina General recibió también, aparte del importante hallazgo de gérmenes patógenos y las transformaciones de células, otras dimensiones mediante resultados de investigaciones bioquímicas, hormonales, cibernéticas y fisiológicas que trajeron consigo un conocimiento multidimensional sobre las enfermedades. Esto posibilitó también, el reconocimiento de la importancia de los procesos homeostáticos. Von Bertalanffy que incluyó el concepto de homeostasis en su Teoría General de Sistemas, estuvo toda su vida muy unido al psicoanálisis y a la psiquiatría. Erik Erikson decía que "una Psiquiatría dinámica se tendrá que enfrentar con la íntegra naturaleza del Hombre en sus tres vertientes: corporal, psíquica y social".

Así pues las aportaciones de Freud y sus continuadores se diferencian claramente a principios de siglo del pensamiento de la Psiquiatría clásica o académica pero tras un marcado divorcio inicial, sobre todo en Europa, que duró largos años, a lo largo del tiempo y sobre todo últimamente ha habido una progresiva convergencia y en cierto modo se han ido integrando métodos o conceptos aparentemente muy diferentes.

El primer contacto que tuvieron el Psicoanálisis y la Universidad fue a través de S. Freud y de E. Bleuler respectivamente; este contacto en parte tuvo sus dificultades pues pronto E. Bleuler dimitió de la Asociación Psicoanalítica Internacional por no estar de acuerdo con la estructura autoritaria que Freud imprimió en la misma.

Entre otros desacuerdos es sabido que Freud pretendió que E. Bleuler enseñase en la Universidad todos sus nuevos hallazgos pero... en exclusividad o poco menos, a lo que se negó el catedrático suizo quien con mucha razón en octubre de 1910 le escribió y le vino a decir poco más o menos que la Universidad era algo "universal" y que ninguna teoría podía tener el monopolio de la enseñanza por muy interesante que fuese. Parece ser que esta respuesta no le gustó a Freud y a pesar de que Bleuler en adelante explicó los puntos de vista freudianos entre otros, desde entonces la Universidad y el Psicoanálisis fueron por caminos distintos: el último se siguió enseñando en institutos privados como bien sabemos, alejados del ámbito universitario; y la Universidad a su vez, salvo excepciones, no enseñaba lo dinámico o si lo hacía era tan devaluadoramente que hubiera sido mejor no hacerlo.
Ciertamente me estoy refiriendo a las Facultades de Medicina pero sospecho que no ha sido muy diferente en las facultades de Psicología.

La consecuencia de lo anteriormente dicho fue que los profesores universitarios de la materia y los psiquiatras en general no tenían una cultura dinámica dentro del quehacer psiquiátrico salvo en Estados Unidos en donde las cosas ocurrieron en forma algo diferente que en Europa (Fine R, 1982) probablemente porque su espíritu más democrático hizo que los psicoanalistas no se sometieran tanto a las directrices de la Asociación Psicoanalítica Internacional autoritaria ya desde Freud como dijimos antes y porque además tenían la experiencia de que el psicoanálisis resultó muy útil en el contexto de guerra.

PSIQUIATRÍA CLÍNICA Y DINÁMICA

La integración del Psicoanálisis o lo Dinámico en la Psiquiatría se ha hecho a lo largo del tiempo en formas diversas y en ámbitos diversos. Podríamos decir que la resultante sería eso que se llama "Psiquiatría dinámica".

El psicoanálisis ha aportado puntos de vista valiosos a la Psiquiatría en varios aspectos, a saber:

1. En los conocimientos etiopatogénicos
2. En las patobiografías
3. En los diagnósticos
4. En los ambientes hospitalarios
5. En las caracteropatías
6. En la psicosomática
7. En los tratamientos
8. En la enseñanza

El psicoanálisis no fue algo estático ni siquiera quedándonos en la obra de Freud pues él modificaba continuamente sus convicciones y asertos según creía que la realidad clínica le iba mostrando cosas distintas. Mucho mas evolucionó si vemos las obras de discípulos de Freud a veces fieles a las bases impuestas por el Maestro y a veces claramente disidentes Es así que a veces aportaciones concretas de unos u otros fueron asumidas e incluso incrementadas en su desarrollo por los psiquiatras de uno u otro sitio. Esto es lo que ocurrió con las aportaciones de A. Adler, discípulo disidente de Freud y que aportó a la psiquiatría entre otras cosas la importancia de los factores sociales en el desarrollo y tratamiento de las enfermedades mentales y a quien se le puede llamar el padre de la Psiquiatría Social. Pues bien, psiquiatras como H.S. Sullivan, sin formación psicoanalítica pero con buena información, jefe del Servicio de psiquiatría del Sheppard: Pratt, Hospital en Baltimore, Maryland (1925), desarrolló al máximo las enseñanzas de Adler en forma de lo que él llamó "teoría interpersonal de la psiquiatría".

Otras veces las enseñanzas de la teoría psicoanalítica en una universidad tuvieron lugar por el contacto que un profesor determinado había tenido con Freud o con sus continuadores: Es el caso que citábamos antes de Bleuler o también Brill o Staley Hall en América.

La forma a nuestro entender más importante de acercamiento e integración del Psicoanálisis a la Psiquiatría Clínica y Académica ha sido la lenta pero continuada infiltración del primero e impregnación de la segunda de conceptos, de explicaciones, de intereses e incluso de teorías y métodos de diagnóstico y terapéuticos.

Claro está que en toda formación de un grupo todos sus miembros han de perder individualidad o no hay grupo y efectivamente también el Psicoanálisis se ha transformado sobre todo en las últimas décadas y ha limado rigideces y estereotipias solo comprensibles por el aislamiento en que vivió respecto a otras ciencias, vg. el llamado psicoanálisis ortodoxo cada vez ha ido siendo menos ortodoxo y en cierto modo ha ido extinguiéndose a favor de las llamadas "psicoterapias de orientación analítica", la investigación científica ha ido haciéndose cada vez mas, tanto para comprobar teorías como para mostrar la hipotética eficacia de sus tratamientos en los diversos cuadros nosológicos o problemáticas psicosociales. Los psicoanalistas van asistiendo cada vez más a los congresos de psiquiatras y lógicamente se van permeabilizando cada vez mas a las razones y rigor científico de éstos y van perdiendo dogmatismo aunque todo ello ocurra muy lentamente.

Quizá el reproche que se le podría hacer a la psiquiatría clásica es que ha dedicado mucha atención a las enfermedades mentales un poco en detrimento del Hombre Enfermo. No cabe duda de que sobre eso es sobre lo que el psicoanálisis ha querido llamar la atención aunque hay que reconocerlo con una cierta torpeza de principio ya que Freud con su formación muy neurofisiológica vio lo psíquico como constituido y constituyente de un aparato mas de la economía: el "aparato psíquico".

A nuestro entender la psiquiatría clásicamente entendida también ha cedido terreno o debería cederlo en algunas sentencias y posturas recalcitrantes que siempre ha tenido (recordemos cuando se decía que si una esquizofrenia se curaba es que no era esquizofrenia) y en este sentido y a título de ejemplo, cabe sospechar que la acción a veces muy rápida de los psicofármacos no es por influencia directa sobre los delirios y alucinaciones sino indirectamente al retardar y limitar las percepciones internas y por eso quizá la mayoría de las veces el delirio sigue en la trastienda aunque el paciente este emocionalmente distanciado del mismo. Esta restricción yoica química (análoga a la restricción yoica psicológica producida por los mecanismos de defensa), así como la contención ejercida sobre la excitabilidad emocional bloqueando el sistema límbico podría quizá hacer innecesaria la producción psicótica. Esta hipótesis de trabajo se ve apoyada por la experiencia de que en determinadas ocasiones la intervención psicoterapéutica logra efectos antipsicóticos parecidos a los de los psicofármacos.

Otro problema que muchas veces no está claro es que la mayor gravedad del cuadro dependa de una mayor gravedad de los factores biológicos ( y si no es así, entonces se romperían las garantías de los diseños basados en que los pacientes escogidos sean homogéneos en su clínica y por tanto en su causación). ¿No puede ocurrir que la gravedad del cuadro dependa de peculiaridades del organismo respondiente que reacciona psíquicamente a este factor? Por ejemplo, no se puede excluir que estados de ánimo levemente depresivos y periódicos con alguna relación con las estaciones del año y que no reciben el nombre de psicosis en la clínica diaria porque no tienen relevancia estén determinados por factores biológicos mucho más que melancolías severas, llamadas con razón psicóticas y en donde posiblemente la severidad de la reacción la deban a una determinada estructuración de personalidad, vg. al "typus melancholicus" de Tellenbach. Esto puede tener como consecuencia que grupos de estudio consistentes en ligero trastorno vital del estado de ánimo desde el punto de vista biológico sean grupos más homogéneos y somatógenos que psicóticos melancólicos graves. Esto no sólo es una elucubración teórica sino que a veces se deja entrever en la práctica clínica en donde por ejemplo hay casos en que es muy difícil aceptar que psicosis paranoides y alucinatorias son homogéneas biológicamente.

Puede ser por lo tanto que la clase de cuadro clínico y especialmente su forma clínica (grado de regresión, instalación de mecanismos de defensa primitivos, etc.), no sean resultante de factores biológicos sino de factores independientes como una fragilidad e inestabilidad que en caso de necesidad fuerza a regresar a primitivos mecanismos de defensa. Si esto es así muchas investigaciones hechas estadísticamente hasta ahora han podido ser hechas con grupos sanos y con grupos no homogéneos si los consideramos biológicamente.